L’acné est une maladie de peau relativement commune. Elle est le résultat d’un ensemble de processus liés à la formation de comédons et points noirs, à des stimulations hormonales, à une colonisation bactérienne cutanée, à des phénomènes inflammatoires et à une réaction immunitaire plus ou moins intense de l’individu. Il existe des acnés induites par des facteurs mécaniques, chimiques, des cosmétiques parfois difficiles à identifier. Le rôle du stress a aussi été évoqué dans l’acné.

L’acné touche environ 80 à 90% des personnes à l’adolescence où le réveil hormonal provoque de façon transitoire la survenue de la maladie. La grande majorité des acnés de l’adolescent rentrent dans l’ordre en quelques années, parfois aidée chez les femmes par une contraception adaptée. Un adolescent sur 5 consulte généralement un médecin ou dermatologue pour des formes gênantes ou graves.

Chez l’adulte, l’acné est plus rare au dessus  de 30 ans. Elle concerne environ 2 à 3% des hommes et 10 à 15% des femmes. La survenue d’une acné au delà de 30 ans impose un examen clinique et la recherche d’une cause favorisante.

Mécanisme de survenue de l’acné

Le mécanisme de formation des boutons d’acné, des comédons et points noirs est maintenant relativement bien connu. Sous la stimulation de multiples facteurs, la partie supérieure du canal des poils (infundibulum folliculaire) devient plus étroit. Les cellules de cette zone (kératinocytes) deviennent plus grosses et larges que les autres et disposent de plus de filaments d’interconnexion entre elles. Il en résulte une diminution du canal. Cette stimulation des cellules produit aussi une hyperkératinisation: cette zone devient plus dure et résistante. Elle perd de son élasticité. Ces modifications favorisent la création d’un ‘réservoir’ à goulot étroit et résistant d’où les sécrétions auront du mal à s’écouler naturellement.

bouchon sebum

Les hormones stéroïdes en provenance des ovaires, des testicules, mais aussi des glandes situées au dessus des reins produisent des stimulation au niveau des glandes sébacées. La stimulation des récepteurs de ces glandes par les hormones androgènes provoque une synthèse accrue du sébum dans la glande.

Ce double phénomène d’accélération de la production du sébum en volume et de réduction des capacité des ‘tuyaux’ à éliminer le surplus conduit à un engorgement des structures folliculiaires de la peau. Il y a des modifications importantes, des processus de mise en tension, de stimulation de l’inflammation. La stase favorise la colonisation par les bactéries (Staphylocoques ou P. Acnès) qui fragilisent la zone. Des ruptures dans la peau ou des fissurations augmentent les phénomènes inflammatoires ou immunitaires. De même, la manipulation des lésions (faire éclater les boutons par exemple) aggrave le processus inflammation/infection/immunité.

La survenue de lésions dans l’acné est dont le résultat d’une cascade de phénomènes physico-chimique complexes aboutissant à l’obstruction complète ou partielle du follicule et à des phénomènes inflammatoires et infectieux destructeurs.

L’évolution des lésions peut se faire vers la formation de canaux, de kystes, d’infections cutanée plus grave. A ce stade évolué, se produisent des phénomènes cicatriciels reponsables des cicatrices définitives. Il existe de nombreuses variantes des cicatrices acné

Signes et symptomes de l’acné (Le diagnostic médical)

Les lésions d’acné (boutons, rougeurs, kystes, comédons, points noirs) siègent le plus souvent sur le visage (face) et dans une moindre mesure sur les épaules, la nuque et le haut du dos et enfin le thorax.

Il existe une grande variété de formes d’acné et surtout des stades évolutifs et des gravités différentes. Pour s’orienter et suivre l’acné, son évolution et l’efficacité des traitements, les médecins généralistes, dermatologues ou lasériste utilisent des classifications dont la plus connue et la classification de Burton.

Dans les premières phases précoces de l’acné, on note une tendance de la pau à être grasse. Il s’agit d’une sensation liée à la production de sébum en quantité plus importante que la normale.

Les médecins peuvent faire le diagnostic de l’acné à des phases plus avancées comme par exemple la phase comédonienne. Il s’agit de la forme non inflammatoire de l’acné. La peau présente des points noirs et produit un accès de sébum responsable de l’aspect huileux.

A un stade plus avancé, on note la présence de papules, de zones rouges (inflammation) ou même de pustules. A un stade plus avancé, la déstructuration du tissu abouti à des nodules qui peuvent évoluer en kystes.

  • Les comédons: la modification des cellules kératonocytes, à la sortie du follicule, entraîne la production d’un bouchon sombre (point noir) et une stase du sébum dans le follicule. Il n’y a pas encore d’inflammation à ce stade.

    comedon

    Le comédon

  • Les papules: il s’agit déjà d’un stade où les modifications du follicule et de la glande sébacée produise une réaction inflammatoire et une altération du relief de la peau.

    papule

    La papule

  • Les pustules: à un stade un peu plus avancé, on assiste à une éruption de pustules.

    pustule

    La pustule

  • Les nodules et kystes: lorsque l’acné est grave, la déformation des follicules peut se faire en profondeur sous forme de kystes. Ceux-ci peuvent éventuellement fusionner ou communiquer entre eux. Il s’agit d’un stade avancé de la maladie. L’inflammation, l’infection, les phénomènes immunitaires et de cicatrisation sont à leur maximum.
  • Les cicatrices: les séquelles de l’acné se traduisent essentiellement par l’apparition de cicatrices généralement définitives. Elles sont en relief, en creux, en pic à glace, tunnelisées, fistulisée, rouges (erythémateuses), hyperpigmentées, atrophiques, chéloides… selon la façon dont elles ont pu évoluer lors de la phase active de l’acné. La plupart du temps, il n’y a aucune amélioration spontanée de ces lésions. Différentes techniques esthétiques peuvent cependant être employées pour tenter de les effacer ou les réduire: les peelings, le laser, les actes chirurgicaux (puncture/relèvement), l’excision suture, l’injection de produits de comblement…

    cratère visage acné

    Cratère sur le visage dû à l’acné

Classification des formes d’acné

Il existe une grande variété de formes d’acné et surtout des stades évolutifs et de gravité différents. Pour s’orienter et suivre l’acné, son évolution et l’efficacité des traitements, les médecins généralistes, dermatologiques ou lasériste utilise des classifications dont la plus connue et la classification de Burton.

Classification de Burton

Grade 0 Il n’y a pas de boutons ni de manifestations d’acné.
Grade 1 Acné infra clinique Les comédons ne sont visibles que par le médecin entraîné ou avec un examen minutieux. La peau est volontiers qualifiée de huileuse.
Grade 2 Acné à comédons

acne grade 2 : comédon et points noirs

Présence de comédons et d’une discrère inflammation des zones cutanées où siège habituellement l’acné.
Grade 3 Acné légère

acne grade 3 - papules

Comédons, papules, inflammation et rougeur (erythème)
Grade 4 Acné modérée

acné grade 4 - pustules

Comédons, papules nombreuses, présence de pustules.
Grade 5 Acné nodulaire sévère

acné grade 5 - stade kystique

Comédons, papules nombreuses, pustules,  nodules profonds et nombreux
Grade 6 Acné kystique ou nodulokystique sévère

acné grade 6 - stade kystique

Comédons, papules nombreuses, multiples nodules et kystes (confluents), cicatrisation et séquelles de cicatrisation.

Les différents types d’acné 

Il n’y a pas une acné mais des acnés. On retrouve donc une terminologie assez fournie pour nommer les différentes forme de la maladie. Les médecins ont créé des termes relativement spécifiques pour faciliter la description de telle ou telle forme d’acné.

  • L’acné Bromique: il s’agit d’une acné aggravée ou occasionnée par des médicaments ou des applications de substances contenant des dérivés de bromure. De manière générale, tous les métaux halogénés (brome, fluor, chlore, iode) sont susceptibles de déclencher une acné. L’interrogatoire médical est essentiel dans leur recherche.
  • L’acné chéloïdienne: cette acné tient son nom de son évolution vers la production de cicatrices chéloïdes. On retrouve les cicatrices de ce type plutôt sur les bords des mandibules, la nuque, le haut du dos et la face antérieure du sternum. Les cicatrices chéloïdes sont difficiles à traiter.
  • L’acné Conglobata: forme extrêment sévère, cette acné touche plutôt l’homme jeune et comporte des lésions extensives (papules, pustules, voir même abcès). Elle conduit très souvent à la production de volumineuses cicatrices peu esthétiques.
  • L’acné excoriée des jeunes filles:  Lésions acnéiques minimales survenant parfois dans la phase de régression d’une acné banale, volontiers localisées au menton, exacerbées par pincement ou pression provoquant une hyperpigmentation ainsi que des cicatrices en étoile.
  • L’acné fulminante: Forme très rare (mais grave) d’acné très inflammatoire profuse à évolution nécrotique touchant le plus fréquemment les adolescents. Des signes généraux sont souvent associés tels que fièvre, perte de poids, arthralgie, myalgie, accompagnés de modifications des globules blancs.
  • L’acné induite: Acné occasionnée par un contact avec différents produits chimiques y compris les pommades et cosmétiques, les huiles, les hydrocarbures chlorés et les goudrons. Il peut s’agir d’une maladie du travail.
  • L’acné mécanique: Il s’agit d’acné que l’on retrouve sur les sites de traumatisme (choc répétés, vibrations, micro traumatisme): menton des violonistes, friction sous les serres-têtes et les soutiens-gorge.
  • L’acné nodulo-kystique: Forme d’acné sévère caractérisée par des lésions profondes associant des comédons, des papules, mais surtout des nodules indurés douloureux.
  • Acné Picéa: retrouvée dans les zones en contact avec le goudron. Celle-ci peut provoquer des comédons et parfois des lésions inflammatoires.
  • L’acné stéroïdienne ou corticoïdienne: provoquée par l’administration orale ou locale de corticoïdes ou de substance dopantes. Il peut aussi s’agir de production en quantité anormale de stéroïdes naturels dans le cadre de certaines maladies endocriniennes.

Comment évolue l’acné ?

L’acné chez l’adolescent(e) connait une évolution assez classique vers la régression, avec parfois, dans les formes qui ont été sévères, la persistance de cicatrices.

Chez l’adulte, où dans le cadre des acnés tardives liées à une cause médicamenteuse, à une pathologie hormonale, … l’évolution peut se faire de façon différente.

Une évolution habituellement favorable en quelques années

L’acné standard de l’adolescent (acné vulgaire) ne présente pas de risque majeur pour le jeune patient. Elle évolue habituellement sur 2 à 5 ans pour finalement disparaître sans séquelles. Dans ce cas d’acné simple, le traitement faisant appel à des médicaments pris par la bouche ne se justifie pas vraiment. Parfois, des traitement locaux sous forme de crème ou pommade peuvent être sporadiquement utilisés, mais dans l’esprit, ils doivent rester rares car de toutes les façons la maladie évoluera spontanément. Le rôle du médecin consiste à respecter la notion de prudence afin de ne pas faire courir de risques en matière d’effets secondaires médicamenteux. De nouveaux traitements à base de LED Bleues peuvent être recommandés car non nocifs.

Parfois une évolution avec des cicatrices

Les acnés plus sévères (grade 4 et plus) ont un potentiel de génération de cicatrices non négligeable. Le médecin et le patient doivent redoubler d’effort pour éviter l’apparition de cicatrices. Il est donc important de contrôler rapidement ces acnés plus sévères.

La prise en charge des acnés moyennes à sévères nécessite l’emploi de médicaments à application locale (crèmes) et parfois des traitements pris par la bouche.

Ces acnés sont également de bonnes indications des traitements par lasers esthétiques. Ceux-ci, en sclérosant les glandes sébacées, freinent et arrêtent la production de sébum pendant plusieurs mois, voir plus d’une année. Les poussées sont espacées, la gravité de la maladie est moindre.

Les cicatrices d’acné regroupent une grande variété de formes cliniques. Les lésions importantes des follicules, leur fissuration; éclatement spontané ou par manipulation, conduisent à des phénomènes inflammatoire et de cicatrisation sévères. Cette cicatrisation permanente entraîne des remaniements importants. On distingue les cicatrices suivantes:

  1. Cicatrices d’acné en “cratère” : larges et rondes, avec une dépression simulant un cratère à fond plat. Ces cicatrices sont souvent traitées par mini chirurgie de type puncture-relèvement. Les lasers de remodelage ne sont pas très efficace sur ce type de cicatrices. Certains opérateurs corrigent parfois les berges d’un relèvement au laser erbium lorsqu’elles sont imparfaites.

    cratère visage acné

    Cratère sur le visage dû à l’acné

  2. Cicatrices d’acné en “pic à glace”, petites et souvent plus profondes que les cicatrices d’acné en cratère, elles donnent l’impression que la peau a été piquée par un instrument pointu. On traite ces cicatrices par excision suture chirurgicale ou par laser de remodelage.

    acné "pic a glace"

    Cicatrice type “pic à glace”

  3. Cicatrices d’acné hypertrophiques: il s’agit de cicatrices en relief la plupart du temps. La couleur varie, mais est volontiers rougeâtre. Ces cicatrices sont un peu particulières à traiter. On utilise en général des traitements combinés de type: crèmes corticoïdes, pressothérapie, cryothérapie et parfois laser. Une très grande prudence est de mise car il importe de ne pas stimuler le processus de formation de ces cicatrices.
    acné hypertrophique
  4. Cicatrice d’acné Chéloïdes: les chéloides sont des cicatrices assez proches des cicatrices hypertrophiques. Elles sont volontiers en relief avec des boursouflures. Ces cicatrices sont fréquentes dans les zones proches de l’oreille, du thorax, des bords de la mâchoire. Les traitements de ce type de cicatrices sont les mêmes que pour les lésions hypertrophiques.
    cicatrice cheloide
  5. Cicatrices d’acné pigmentées: ce sont des cicatrices ayant subit un processus de réparation avec production importante de mélanine. Il en résulte une couleur plutôt brune ou marron. Ces cicatrices sont généralement traitées lorsqu’elles n’évoluent plus (2 à 3 ans de stabilité) par des lasers pigmentaires de type Qswitched, Alexandrite ou KTP. Il est important de tester des petites zones pour vérifier que le processus d’hyperpigmentation n’est pas stimulé par le laser. ce serait alors une contre-indication.

    cicatrice acné pigmentée

    cicatrice acné pigmentée

  6. Cicatrices d’acné hypervascularisées: il s’agit de cicatrices dont le processus de réparation s’est réalisé avec une prolifération des vaisseaux sanguins. Elles présentent donc un aspect rougeâtre. Il est important de ne pas traiter trop tôt ces cicatrices rouges car, dans bien des cas, les vaisseaux peuvent régresser spontanément sans le moindre traitement. On considère habituellement que l’on peut débuter un traitement par laser vasculaire après 2 ans de stabilité de la cicatrice.
Cicatrices d'acné hypervascularisées

Cicatrices d’acné hypervascularisées

Une acné parfois longue ou chronique

L’acné peut durer plus longtemps que prévu à des degrés divers. Le médecin généraliste, dermatologue ou lasériste devra tenter de déterminer s’il n’existe par une cause hormonale, médicamenteuse, irritative pouvant être à l’origine de cette chronicité. L’apparition d’une acné après la trentaine doit, elle aussi, faire rechercher une cause par la réalisation d’analyses.

Les acnés chroniques, ou évoluant par crises, peuvent bénéficier des traitements standards médicamenteux, d’un apport des traitements laser ou des traitements par diodes LED Bleues.